Questionnaire médical

Cher(e) patient(e), veuillez remplir ce questionnaire médical convenablement.

Ce formulaire préopératoire permettra à notre chirurgien et à notre médecin anesthésiste de disposer des informations détaillées sur votre état de santé pour une meilleure évaluation de votre cas.

Ce questionnaire ne vous engage en rien et les informations qui y figurent resteront entièrement confidentielles.

Questionnaire médical
Etes-vous actuellement sous traitement médical ?
Vous êtes suivi pour une pathologie chronique (HTA, diabète, asthme, pathologie neuromusculaire, etc …) ?
Veuillez joindre une lettre de votre médecin traitant avec la liste des traitements
Taille de téléchargement maximum : 134.22 Mo
Avez-vous une ou des intolérances médicamenteuses ?
Avez-vous des allergies (au latex, pénicilline, paracétamol, etc …) ?
Êtes-vous enceinte ?
Avez-vous déjà été opéré ?
Avez-vous faits des examens complémentaires
Veuillez joindre les examens complémentaires, comme un ECG, une échographie cardiaque, un IRM ou un scanner *
Taille de téléchargement maximum : 134.22 Mo
(*) Vous devez aussi ramener les examens complémentaires avec vous le jour de l’intervention.

Antécédents et informations

Anesthésie
Avez-vous déjà eu une anesthésie générale ?
Avez-vous déjà eu des problèmes avec l’anesthésie ?
Respiratoire
Avez-vous des problèmes respiratoires ?
Problèmes respiratoires ?
Êtes-vous essoufflé de façon anormale ou au moindre effort ?
Fumez vous ou avez-vous déjà fumé ?
Souffrez-vous d’apnée du sommeil diagnostiqué par un médecin? Utilisez vous un appareil pour respirer la nuit ?
Est-ce que vous ronflez suffisamment fort pour que l’on vous entende au travers d’une porte ?
Est-ce que vous vous sentez fatigué ou vous arrive-t-il régulièrement de vous endormir partout durant la journée ?
Est-ce que quelqu’un a déjà observé que vous arrêtiez de respirer durant votre sommeil ?
Cardiaque
Souffrez vous d’hypertension artérielle ?
Êtes-vous traité ?
Avez-vous des problèmes cardiaques ?
Problèmes cardiaques
Êtes-vous porteur d’un pacemaker ?
Avez-vous déjà passé ces examens ?
Examens passés
Neurologie
Avez-vous déjà eu des problèmes neuromusculaires ?
Problèmes neuromusculaires ?
Rénal
Avez-vous déjà eu des problèmes avec vos reins ?
Problèmes avec vos reins ?
Endocrinologie
Êtes-vous diabétique ?
Préciser le traitement. (antidiabétique, insuline)
Avez-vous des problèmes avec votre glande thyroïde ?
Avez-vous dans les 3 derniers mois pris de la cortisone durant plus de 3 semaines ?
Digestion
Avez-vous des problèmes d’estomac, de foie, d’intestin ?
Faites vous du reflux gastrique ?
Habitude
Consommez vous de l’alcool ?
Consommez vous des drogues ou narcotiques ?
Hématologie
Avez-vous des problèmes d’anémie ?
Présentez vous des anomalies familiales de la coagulation ?
Avez-vous déjà fait une phlébite ou une embolie pulmonaire ?
Avez-vous déjà reçu une transfusion sanguine ?
Sérologie (hépatite B, C, HIV)
Êtes-vous porteur d’une maladie infectieuse chronique telle que l’hépatite, sida… ?